octubre 16, 2021

Revista digital

hablemos de medicina prehospitalaria

Prono Vigil en el Pre Hospitalario; La Hora Dorada Pulmonar

Autor: Marcelo San Martín

Licenciado en Enfermería, Enfermero Universitario, Profesional Reanimador del SAMU Magallanes, Diplomado en “Soporte vital y respiratorio en situaciones de urgencias”, Diplomado en “Atención en urgencias, emergencias y desastres”, Instructor

 

Los pacientes críticos infectados con el virus SARS-COV-2  y que desarrollan la enfermedad por COVID-19  han colapsado los distintos sistemas de salud a nivel mundial, especialmente los recursos de las Unidades de Pacientes Críticos y los soportes ventilatorios invasivos se han visto agotados severamente durante la pandemia.

El beneficio del soporte ventilatorio no invasivo en la insuficiencia respiratoria de diverso origen que hasta antes del inicio de la pandemia era ya reconocido como reductor de las tasas de intubación e ingreso a las unidades de cuidados intensivos, comenzó a ser cuestionado por ser un potencial agente de dispersión de aerosoles y corrientes de científicos lo catalogaron como procedimiento de alto riesgo. (Diaz , 2020)

Por otro lado, la posición prona ha demostrado una mejoría en la oxigenación y disminución de los daños asociados a la ventilación mecánica (VILI) en los pacientes Intubados con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda. (Thompson & Ranard , 2020)

En vista de los escases de soporte invasivo para los pacientes con COVID-19 grupos de expertos comenzaron a estudiar los efectos beneficiosos de la posición Prono en pacientes no intubados y que ventilaban de forma espontánea, encontrando una nueva herramienta para un grupo de pacientes con esta enfermedad.

Desde que se declaró la pandemia por el SARS-COV-2, poco a poco van saliendo a luz resultados de investigaciones realizadas en distintos puntos del mundo en el contexto del COVID-19. Uno de ellos, es la  identificación de ciertos fenotipos  en el transcurso de esta enfermedad, clasificándolos en el tipo L para la forma inicial del proceso, donde se observa un paciente hipoxémico por un desequilibrio de la relación V/Q debido a una falla de autorregulación vascular frente la hipoxia, y a un fenotipo H el cual sería el avance de la enfermedad hacia un patrón más clásico de SDRA (Gattinoni , Chiumello , Caironi , Busana , & Romitti, 2020). Este aporte logró ayudar a establecer terapias de soporte más específicas y efectivas.

La campaña Sobreviviendo a la Sepsis del 2020, agrupó a 36 expertos de 12 países donde la revisión de diversos estudios que arrojaron recomendaciones de gran importancia, tales como; el establecimiento de un margen de seguridad de saturación de oxígeno entre el 92 al 96% con el fin de prevenir los efectos negativos de una estrategia liberal y restringida de oxigenoterapia, la utilización de la Cánula Nasal de Alto Flujo como primera elección frente a la ventilación mecánica no invasiva, entre otros. Estos resultados hicieron regresar nuevamente al soporte no invasivo como alternativa de tratamiento frente al COVID-19, manteniendo estrictas medidas de protección personal, de limitación de dispersión de aerosoles y monitorización hemodinámica con el fin de no retrasar la intubación endotraqueal. (Alhazzani, Hylander , & Rhodes , 2020)

La importancia de evitar el retraso de la intubación en los pacientes con falla respiratoria viene de la mano con el fenómeno de daño auto infringido por el paciente (P-SILI), condición en la que el alto drive ventilatorio conlleva a un aumento de las presiones negativas intratorácicas con el fin de dar solución a los altos requerimientos de flujo y volumen de aire. Las oscilaciones en la presión transpulmonar, aumento de la presión transvascular, el fenómeno de Pendelluft y lesiones directas al diafragma, generan daños en el parénquima pulmonar  por stress y strain similares a los daños inducidos por la ventilación mecánica invasiva (Barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma) (Grieco , Menga , Elenteri , & Antonelli , 2019), los cuales aumentarían la gravedad del SDRA y sus potenciales complicaciones.

El uso y beneficios de la posición prono en ventilación mecánica invasiva son ampliamente conocidos. En prono, la disponibilidad de parénquima pulmonar se incrementa. Los alveolos colapsados, potencialmente reclutables, son reabiertos y los lóbulos inferiores ofrecen mayor superficie para difusión; a su vez, mejora la distribución de presiones ventilatorias disminuyendo el stress y strain. El prono varia la distribución del gradiente de presión en relación con la redistribución de los infiltrados, peso de la masa cardíaca, desplazamiento cefálico del abdomen, lo cual lleva a una ventilación alveolar más homogénea. (Setten, Plotnikow, & Accoce , 2016)

Como alternativa de soporte durante esta pandemia, grupos de expertos pusieron a prueba los beneficios del decúbito prono en el paciente con oxigenoterapia convencional o soporte no invasivo. En ciertos grupos de pacientes tendrían buenos resultados en cuanto a disminución de las tasas de intubación. Datos iniciales hablan de que con la terapia convencional de oxígeno el 60% de los pacientes requirieron intubación, mientras que con el uso de prono vigil, 1 de cada 10 pacientes requirió intubación. (Zigin , Woo Chiao, & Choon , 2020)

Otra publicación de un universo de 29 pacientes diagnosticados con Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica Grave por COVID-19, en los cuales se utilizó la posición decúbito prono, mejoraron los niveles de oxigenación en todos y los pacientes respondedores a la terapia durante una hora y que mantuvieron una saturación de oxígeno mayor a 95% tuvieron una tasa más baja de intubación. (Thompson & Ranard , 2020).

En un reciente estudio prospectivo francés, se encontró que el 25% de su muestra que toleró el prono vigil por 3 horas o más, aumentó su PaO2 en más de un 20% y disminuyó el trabajo ventilatorio. (Elharrari, Trigui, Marie Dols , Touchon , & Martinez, 2020).

 

La evidencia actual sobre el prono vigil aun es de baja calidad, la mayoría de los grupos de investigación concluyen que faltan estudios con mejor estructura, pero los resultados en los pacientes respondedores a la terapia y las bases fisiológicas dan a entender que mientras antes de instaure son mejores los índices de oxigenación, disminuye el daño autoinfligido, la necesidad de intubación y la descongestión de las unidades de cuidados intensivos. Por lo tanto, la idea de iniciar o continuar el prono vigil en la atención prehospitalaria podría ser una gran alternativa para el paciente sospechoso o confirmado con COVID-19 y que se encuentre en insuficiencia respiratoria por esta causa.

Como toda maniobra en falla respiratoria hipoxémica en la que buscamos la protección pulmonar y evitar intubaciones precoces, esta debe ser estrictamente monitorizada, con una selección rigurosa de los pacientes candidatos y adaptar de forma segura los espacios de nuestras cabinas sanitarias. Por lo tanto, es de vital importancia la generación o adaptación de protocolos locales en el Prehospitalario, antes de comenzar a utilizar esta estrategia.

Conclusión

El entrenamiento y la adaptación de protocolos del medio intensivista y urgencias a la realidad Prehospitalaria, parece ser una gran alternativa para lograr iniciar este procedimiento en los pacientes con Insuficiencia respiratoria relacionada con el COVID-19. La evaluación estricta hemodinámica y signos de aumento del trabajo respiratorio (uso de musculatura accesoria, cuello, abdomen o respiración paradojal) son los indicadores a tener en cuenta para el éxito o fracaso de la terapia. Esto con el fin de no retrasar la intubación, la ventilación mecánica invasiva y aumentar la mortalidad en los pacientes que no toleran el prono vigil.

 Referencias

Diaz , S. (2020). ¿Podemos usar terapias respiratorias no invasivas en la pandemia por COVID-19? Medicina Clinica , 183.

Thompson , A., & Ranard , B. (2020). Prone Positioning in Awake, Nonintubated Patients with COVID-19 Hypoxemic Respiratory Failure . JAMA Internal Medicine .

Gattinoni , L., Chiumello , D., Caironi , P., Busana , M., & Romitti, F. (2020). COVID-19 Pneumonia: Different Respiratory Treatment For Different Phenotypes? Intensive Care Medicine .

Alhazzani, W., Hylander , M., & Rhodes , A. (2020). Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Medicine , 854-887.

Grieco , D., Menga , L., Elenteri , D., & Antonelli , M. (2019). Patient Self – Inflicted Lung Injury: Implications for Acute Hipoxemic Respiratory Failure and ARDS Patients on Non-Invasive Support. mINERVA aNESTESIOL, 1014-1023.

Setten, M., Plotnikow, G., & Accoce , M. (2016). Decubito Prono en Pacientes con Sindrome de Distres Respiratorio Agudo. Rev Bras Ter Intensiva , 452-462.

Zigin , N., Woo Chiao, T., & Choon , H. (2020). Awake Prone Positioning for Non-Intubated Oxygen Dependent COVID-19 Pneumonia Patients . European Respiratory Journal .

Thompson , A., & Ranard , B. (2020). Prone Positioning in Awake, Nonintubated Patients With COVID-19 Hypoxemic Respiratory Failure . JAMA Internal Medicine .

Elharrari, X., Trigui, Y., Marie Dols , A., Touchon , F., & Martinez, S. (2020). Use Prone Positioning in Nonintubated Patients With COVID-19 and Hypoxemic Acute Respiratory Failure . JAMA, 2336-2338.