octubre 16, 2021

Revista digital

hablemos de medicina prehospitalaria

Visión Mexicana del abordaje del estatus convulsivo pediátrico en el campo prehospitalario

Autor: José Antonio Martínez Gérard

Técnico Profesional en Urgencias Médicas, Diplomado en Medicina de Transporte del Paciente Crítico. Cruz Roja Mexicana, Delegación Ciudad de México

Resumen

El manejo de los estados convulsivos a nivel prehospitalario del paciente pediátrico presenta una serie de desafíos para el personal de campo, ya que se enfrenta a una situación con características particulares: Los trastornos convulsivos provocan apnea en el paciente pediátrico, y los fármacos para revertir esta condición, también.

Es importante desarrollar una práctica clínica que cubra estos aspectos, ya que la previsión y las medidas de precaución que se tomen al respecto, resultan muy útiles para resolver este tipo de dificultades con éxito. El conocimiento para su diferenciación de un estado convulsivo epiléptico y otro que no lo es, es importante, así como el manejo farmacológico adecuado, como parte de una estrategia integral del manejo del paciente en el ámbito prehospitalario.

Palabras clave: Epilepsia, convulsión tónica, clónica, tónico clónico, convulsiones parciales y generalizadas, apnea, manejo de la vía aérea, ventilación asistida.

 

Introducción

Existen movimientos corporales inusuales y cambios en la conducta de los niños, que suelen conducir a pensar que se trata de un estado convulsivo de tipo epiléptico. La mayoría de esta actividad suele cesar antes de que el niño llegue a un hospital. Hasta el 30% de estos movimientos paroxísticos llegan a ser mal diagnosticados y se toman por convulsiones.

La correcta identificación del problema y su manejo oportuno, conociendo alcances y limitaciones, resultan de vital importancia, particularmente en el ámbito prehospitalario que existe en México.

 

Fisiopatología breve de los estados convulsivos pediátricos

Las convulsiones pueden ser de origen primario (intrínsecas) o bien de origen secundario: El resultado de otro proceso.

Las convulsiones primarias suelen ser idiopáticas, o bien causadas por anomalías congénitas en el desarrollo in útero del SNC, lesiones cerebrales por infección o infarto en la vida uterina, o factores genéticos predisponentes.

Las convulsiones secundarias pueden ser el resultado de un traumatismo, un proceso infeccioso, anomalías metabólicas (hipoglucemia, desequilibrio hidro electrolítico, errores en el metabolismo), toxinas, o enfermedad sistémica.

 

Espectro clínico de los estados convulsivos pediátricos

Los tipos de convulsiones que se pueden presentar dependen del área del cerebro afectada, así como de la actividad convulsiva, que puede ser focalizada (local) o bien generalizada (extendida).

Las convulsiones generalizadas involucran a ambos hemisferios cerebrales, y el paciente cursa con pérdida del estado de alerta seguido de un periodo postictal. Existe un proceso epiléptico generalizado silencioso, que cursa con pérdida del estado de alerta, pero no hay convulsiones presentes. Esta situación es grave, ya que solamente se puede identificar a través de un electroencefalograma.  El trastorno epiléptico no convulsivo trata de un proceso de convulsión sin actividad motora, pero el paciente se encuentra inconsciente. Un estudio reveló en 117 pacientes críticos con estado epiléptico, que 51 lo fueron sin actividad motora. El 75% de los casos transcurrieron sin evidencia clínica de la convulsión. Más trastornos convulsivos sin episodios motores: Crisis de ausencia, convulsiones atónicas (pérdida súbita del tono muscular con una caída brusca al suelo) se suele confundir con disautonomía. Las convulsiones mioclónicas se caracterizan por un breve episodio de espasmo de un músculo o grupo de músculos, con recuperación inmediata y sin pérdida del estado de alerta.

Los estados convulsivos parciales representan actividad neuronal focal, y sus manifestaciones dependen del área de la corteza que esté afectada. Las convulsiones parciales simples transcurren sin pérdida del estado de alerta. Las convulsiones parciales complejas si afectan el estado de conciencia. Las convulsiones parciales pueden tornarse generalizadas.

El “Estatus Epilepticus” es una condición que actualmente refiere a cualquier convulsión “prolongada” o recurrente, que dure más de 5 minutos sin que el paciente recupere la conciencia plenamente. Terminar con un Estatus Epilepticus tiene una importancia crítica para evitar daño neuronal irreversible en el paciente. El Estatus Epilepticus refractario, es aquella convulsión prolongada que no se puede controlar con dos o más dosis de un tratamiento estándar.

El Estatus Epilepticus No Convulsivo se caracteriza por un estado postictal prolongado y debe de considerarse en todo paciente con alteración del estado de alerta, particularmente si existen antecedentes de epilepsia en el niño.

 

Evaluación General o Subjetiva del Paciente

Triángulo de Evaluación Pediátrica, recomendado por la American Academy of Pediatrics.

Al tener contacto con el paciente, es una buena práctica hacer una valoración basada en el Triángulo de Evaluación Pediátrica, recomendado por la Academia Americana de Pediatría con el cual a primera vista nos permite valorar al niño, de acuerdo con el esquema que se presenta a continuación.

Con este triángulo de evaluación, se puede valorar a simple vista la condición del pequeño, lo cual nos permite orientarnos en cuanto a su condición, sin siquiera tocarlo. Mediante este triángulo nos es posible identificar condiciones que ponen en peligro la vida del niño, y efectuar en consecuencia las intervenciones de urgencia pertinentes.

También es necesario valorar el estatus neurológico, para lo cual resulta útil la nemotecnia AVDI: Alerta, responde al estímulo Verbal, responde al estímulo Doloroso, por último, Inconsciente.

Ya en la evaluación secundaria, la Escala de Coma de Glasgow para pacientes pediátricos, recomendada por la American Academy of Pediatrics, es de gran utilidad. Se presenta a continuación.

 

También será importante agregar los siguientes elementos a nuestra evaluación secundaria:

SAMPLE: Mini historia clínica. Considera: Signos y Síntomas, Alergias, Medicamentos, Patologías en curso y pasadas, La última ingesta, Eventos previos a la urgencia.

OPQRST: Nos permite medir el problema, desde su inicio, que lo puede estar provocando, que lo palió o terminó, y cuanto tiempo ha transcurrido.

Determinar nivel de glucosa capilar: La hipoglucemia puede ser la causa del trastorno convulsivo.

Saturación de oxígeno: si la saturación de oxígeno es baja, menor o igual a 90%, es importante oxigenar al niño. Llevar la saturación a valores de 94% en adelante, y nunca llegar al 100%, por el daño tisular que se puede provocar.

Signos vitales. Es importante valorar los signos y cuantificarlos. La conexión a un equipo digital de monitoreo y vigilancia es muy útil, particularmente si cuenta con electrocardiograma, como medida adicional de vigilancia cardíaca.

 

Antecedentes Relevantes del Niño que Convulsiona

Esta guía nos permite orientar nuestra valoración hacia cuestiones específicas, dentro de las cuales encontramos:

  • Edad del niño
  • Duración de la convulsión y descripción de la convulsión previa a nuestro arribo
  • Antecedentes de traumatismos
  • Antecedentes de alguna posible ingestión
  • Antecedentes de fiebre
  • Enfermedades asociadas (vómito y diarrea)
  • Problemas de alimentación
  • Cambios en el comportamiento
  • Antecedentes de convulsiones y de qué tipo
  • Antecedentes de retraso en el desarrollo
  • Otros antecedentes relevantes
  • Medicamentos que toma, dosis, horarios, alguno que se hayan saltado, nuevos medicamentos
  • Antecedentes del crecimiento
  • Antecedentes familiares de convulsiones

 

Signos y Síntomas Asociados con Convulsiones

Esta es la sintomatología más importante que se debe de considerar al momento de evaluar el estado del niño.

  • Desviación de la cabeza
  • Desviación de los ojos
  • Movimientos repetitivos de una pierna o un brazo
  • Postura, estrechamiento o bien doblamiento del cuerpo
  • Cambio del patrón respiratorio
  • Aumento de la frecuencia cardiaca
  • Aumento de la tensión arterial
  • Cianosis o apnea
  • Dilatación pupilar
  • Vómito
  • Estrechamiento de los labios
  • Mordedura de lengua
  • Incontinencia urinaria
  • Estado postictal o de adormecimiento después de la convulsión
  • Cambios de humor o del comportamiento previos a la convulsión
  • Aura antes de la convulsión

Al principio de nuestro texto hemos mencionado que existe la posibilidad de confundir ciertos estados del niño como una convulsión de tipo epiléptica. A continuación, se presenta un enunciado de eventos que pueden disfrazarse como una convulsión epiléptica:

  • Gesticulaciones por retención de la respiración.
  • Cataplexia
  • Narcolepsia
  • Estímulo vaso vagal
  • Mantenerse de pie por periodos prolongados
  • Incorporarse rápidamente
  • Síncope
  • Dolor o estados emotivos desconsolados
  • Hipoglucemia
  • Hipovolemia
  • Reflujo gastro esofágico
  • Cualquier evento agudo que amenace su vida
  • Reacciones agudas de distonía a medicamentos como prometazina
  • Desórdenes en el movimiento como ticks, mioclonías, escalofríos o rigor muscular, manerismos, auto estimulación, coreoatetósis
  • Terrores nocturnos, sonambulismo
  • Variantes de migraña
  • Vértigo paroxístico benigno
  • Pseudo convulsiones: Evento paroxístico no epiléptico

 

Resulta de utilidad conocer estas condiciones, con el objeto de lograr un diagnóstico diferencial que nos guíe hacia una correcta toma de decisiones en lo que se refiere el manejo del paciente. Conocer en concreto las manifestaciones cardinales de la enfermedad o trastornos convulsivos epilépticos, es fundamental para el manejo oportuno y en forma, del problema. Al identificar concretamente el estado convulsivo, es posible pasar al siguiente manejo.

 

Manejo Prehospitalario de los Estados Convulsivos en el Paciente Pediátrico.

  • Determinar primero si el paciente dejó de convulsionar o continúa en ello.
  • Precaución con el Estatus Epilepticus.
  • Entre más eventos hayan ocurrido previo a nuestro arribo, es más probable que el evento vuelva a suceder otra vez.
  • Determine saturación de oxígeno.
  • Oxigene al paciente vía una mascarilla.
  • Determine nivel de glucosa.
  • Determine temperatura corporal: La fiebre elevada > 39° provoca convulsiones.
  • Esté preparado para bañar al paciente con agua tibia. Séquelo y manténgalo fresco.
  • Procurar acceso IV PMVP: Intra Venoso Para Mantener Vena Permeable.

El soporte que se le presta a un paciente que convulsionó, a nivel prehospitalario, es de soporte y vigilancia, salvo si el niño continúa con convulsiones a la toma de contacto. La valoración clínica es muy importante, para lograr un buen diagnóstico. Con el objeto de coadyuvar en la prevención del daño neuronal extenso, la intervención farmacológica se vuelve necesaria, y debe administrarse con precaución. Lograr un acceso IV en un niño que convulsiona no es evidente. Se recomienda considerar vías alternas como el acceso anal, que es seguro, pero con el inconveniente que tarda 5 minutos en hacer efecto. Otra alternativa es el acceso intraóseo, así como el intranasal en algunos casos.

 

Intervención Farmacológica

El manejo farmacológico de primera línea consiste en administrar un benzodiacepina. Los benzodiacepinas utilizables en el campo prehospitalario son el diazepam y el midazolam. El Lorazepam requiere de refrigeración, motivo por el cual no es útil para llevarlo a bordo de una ambulancia. Los benzodiacepinas son muy útiles para controlar y/o prevenir las convulsiones. El manejo es el siguiente:

 

Diazepam

Niños de 1 mes a 5 años: 0.2-0.5 mg lento cada 2 a 5 minutos. Dosis tope 2.5 miligramos. Vía IV o anal.

Niños mayores de 5 años en adelante: 1 mg lento cada 2 a 5 minutos. Dosis tope 5 miligramos. Vía IV o anal.

Efecto en 1-5 minutos. Duración del efecto: 15 – 60 minutos.

Recuerde mantener con oxígeno suplementario al paciente.

Precaución: El diazepam puede provocar depresión respiratoria. Se debe de estar preparado para dar ventilación asistida vía BVM con oxígeno suplementario.

La ventaja de la vía de acceso anal es que el riesgo de paro respiratorio disminuye considerablemente.

 

Midazolam

Niños de 1 a 6 meses: 0.05 a 0.1 mg/Kg de peso con mucha precaución.

Niños mayores a 6 meses y hasta los 5 años: 0.05 a 0.1 mg/kg

Niños de 6 años en adelante: 0.1 0.2 mg/kg

Dosis tope: 4 miligramos vía IV o anal.

Efecto en 1 a 5 minutos. Duración del efecto: 1 a 6 horas.

Precaución con la apnea. Mantenga oxigenado al paciente.

Administración por vía nasal: 0.2 mg/kg. Dosis tope 10 miligramos.

 

Hipoglucemia

La hipoglucemia puede ser la causa de un estado convulsivo continuo. Es muy importante verificar el nivel de glucosa. La hipoglucemia se corrige mediante la administración de 2 mL/Kg de glucosa al 25%, o bien 5 mL/Kg de glucosa al 10%, ambas por vía IV.

 

Consideración Importante

Los estados convulsivos en el paciente pediátrico pueden desatar apneas. Los fármacos para controlar los estados convulsivos también pueden desarrollar apneas como consecuencia de su uso. Es importante tomar en cuenta esta situación, y tener a la mano equipo adecuado para manejo de la vía aérea (básico y avanzado) y apoyo a la ventilación, ya que es muy probable que se llegue a utilizar. Los estados de apnea suelen responder muy bien a la ventilación asistida con Bolsa Válvula Mascarilla y oxígeno suplementario. Es muy importante también vigilar la saturación de oxígeno del niño en todo momento.

 

Apoyo Farmacológico Adicional

Si el estado convulsivo persiste a pesar del manejo anteriormente descrito, particularmente con tres dosis del benzodiacepina, es necesario emprender el manejo con alguno de los siguientes:

Fenobarbital: Fármaco de segunda línea para neonatos.

Fenitoína: Fármaco de segunda línea adecuado para pacientes pediátricos fuera del espectro de edad neonatal.

Fosfenitoína: Mismas consideraciones.

Estos fármacos también provocan sedación y depresión respiratoria, por lo que deben de emplearse con cuidado. Normalmente se administran en infusión.

 

Dosis

Fosfenitoína: 20-30 mg/kg IV en infusión a 3 mg/Kg/min.

Fenobarbital: 20-30 mg/kg IV en infusión 1 a 30 mgs/min.

Fenitoína: 10 mg/kg en dosis única lento vía IV 0.5-1 mg/kg/min.

La necesidad de contar con un equipo completo para el manejo de la vía aérea y la ventilación asistida se hace evidente al tener en cuenta la apnea que producen los fármacos anticonvulsivos. Este equipo comprende desde cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, así como laringoscopio con hojas pediátricas, normalmente de tipo rectas, y tubos endotraqueales pediátricos. El oxígeno suplementario es también una necesidad, y se recomienda su uso no solo en conexión a una Bolsa Válvula Mascarilla (BVM), sino también en mascarilla o bien cánula nasal. Es una buena estrategia al sacar al niño de la apnea mediante la BVM, administrar oxígeno suplementario por medio de alguno de los recursos mencionados, hasta la llegada al hospital.

 

Conclusión

Los estados convulsivos del paciente pediátrico conllevan el riesgo de un estado de apnea, ya sea al haber pasado la convulsión, o bien al manejar un fármaco anticonvulsivo. Esta es una situación desafiante si no se tiene mucha experiencia en el manejo de pacientes pediátricos; pero al tener conocimiento de la fisiopatología, etiología y, respuesta del niño a las convulsiones, el manejo de esta situación de urgencia es más sencillo. Muchas situaciones se pueden manejar mediante el criterio clínico con base en lo observado, siendo, en todo momento, importante mantener en mente el peligro de la apnea y la necesidad de una intervención que resuelve con facilidad esta condición apremiante. Al final, la respuesta del paciente suele ser muy noble.

 

Bibliografía

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Alexander L. Trembley, David I. Page: “Study Seeks Risks Factors for Apnea in Pediatric Seizure Patients”.  Jems.com.  www.jems.com. Viernes 2 de mayo de 2014.